¿La experiencia nos hace mejores urgenciólogos?
Una conversación sobre cómo pensamos, decidimos y nos equivocamos en urgencias
«Un experto es alguien que conoce algunos de los peores errores que pueden cometerse en su especialidad y sabe cómo evitarlos».
— Werner Heisenberg, Physics and Beyond (1971).
¿Alguna vez te has preguntado cómo tomamos decisiones en urgencias?
Piénsalo por un momento.
¿Cuántos pacientes atendemos durante un turno? ¿Cuántas decisiones tomamos en cuestión de segundos? ¿Y cuántas veces estamos completamente seguros de un diagnóstico?
La experiencia nos permite reconocer enfermedades, interpretar hallazgos clínicos y tomar decisiones rápidamente.
Pero surge una pregunta interesante:
¿Será que tener más experiencia significa necesariamente equivocarnos menos?
Para intentar responderla, imaginemos una situación que probablemente todos hemos vivido.
Un paciente, una primera impresión y tres preguntas
Son las tres de la mañana.
Recibes un paciente de 72 años con antecedentes de insuficiencia cardíaca que consulta por disnea.
En el triaje encuentras escrito: «Falla cardíaca descompensada».
Revisas sus antecedentes y descubres que ha tenido varias hospitalizaciones por congestión pulmonar.
Antes de entrar al consultorio, ya tienes una hipótesis diagnóstica.
Pero…
Primera pregunta: ¿En qué momento comenzamos a diagnosticar a nuestro paciente?
¿Cuándo lo examinamos?
¿Cuándo revisamos los estudios complementarios?
¿O cuando leímos el diagnóstico que alguien había escrito previamente?
Este fenómeno puede relacionarse con el sesgo de anclaje (anchoring bias), nuestra tendencia a dar un peso excesivo a la información inicial y ajustar insuficientemente nuestras decisiones cuando recibimos nuevos datos.
Y esto no es solamente una hipótesis teórica.
En 2023, Ly y colaboradores publicaron en JAMA Internal Medicine un estudio que incluyó 108.019 pacientes con insuficiencia cardíaca que consultaron a urgencias por disnea.
Encontraron que, cuando el motivo de consulta registrado en triaje mencionaba insuficiencia cardíaca, la probabilidad ajustada de solicitar estudios para tromboembolismo pulmonar era 4,6 puntos porcentuales menor. Además, entre quienes recibieron estas pruebas, su realización se retrasaba aproximadamente 15,5 minutos.
Los resultados son compatibles con la influencia del anclaje en las decisiones diagnósticas, aunque el diseño observacional no permite demostrar causalidad y no se encontraron diferencias significativas en la frecuencia final de embolia pulmonar diagnosticada durante los siguientes 30 días. [1]
¿Cuántas veces comenzamos a construir un diagnóstico antes de conocer realmente al paciente?
Pero nuestra historia no termina aquí.
Segunda pregunta: ¿Estamos buscando información o estamos buscando tener la razón?
Continuamos evaluando al paciente.
Encontramos crépitos bibasáleses, edema en miembros inferiores y un BNP elevado.
Todo parece encajar.
Falla cardíaca descompensada.
Sin embargo, durante la anamnesis descubrimos algo más: la disnea comenzó de manera súbita y desde el día anterior presenta dolor en una de sus piernas.
¿Cambia esto nuestra impresión diagnóstica?
¿O comenzamos a encontrar explicaciones para que estos nuevos hallazgos también encajen con nuestra primera hipótesis?
Aquí aparece el sesgo de confirmación (confirmation bias).
Nuestra tendencia a favorecer la información que respalda una creencia inicial, mientras restamos importancia a aquella que podría contradecirla.
En 2022, Kunitomo y colaboradores publicaron en BMC Emergency Medicine un estudio en el que participaron 387 médicos que describieron errores diagnósticos memorables ocurridos en urgencias.
Entre los sesgos identificados, el de confirmación representó el 21,2 % de los casos, siendo uno de los más frecuentemente comunicados. Este porcentaje corresponde a la muestra seleccionada y no representa su prevalencia en todas las consultas de urgencias. [2]
Pero aquí surge otra pregunta.
¿Por qué nos resulta tan fácil encontrar argumentos que respaldan lo que pensamos y tan difícil reconocer la información que podría demostrarnos lo contrario?
Quizás porque, una vez construimos una explicación aparentemente coherente, comenzamos a interpretar los hallazgos a través de ella.
Y eso nos lleva a nuestro tercer sesgo.
Tercera pregunta: ¿Encontrar un diagnóstico significa que hemos terminado de diagnosticar?
Regresemos a nuestro paciente.
Tenemos una hipótesis razonable, varios hallazgos que parecen respaldarla y una explicación para aquellos datos que no terminan de encajar.
Decidimos iniciar el tratamiento para la congestión.
Continuamos con los demás pacientes del servicio.
Y dejamos de considerar otras posibilidades.
Pero ¿en qué momento decidimos que ya teníamos el diagnóstico correcto?
¿Cuando encontramos suficientes argumentos para nuestra hipótesis?
¿Cuando iniciamos el tratamiento?
¿O cuando sentimos que ya no necesitábamos seguir buscando?
Este fenómeno se conoce como cierre prematuro (premature closure).
Ocurre cuando damos por concluido el proceso diagnóstico después de encontrar una explicación aparentemente satisfactoria, sin considerar adecuadamente otras posibilidades relevantes o la evidencia que contradice nuestra hipótesis inicial. [2]
Y aquí aparece una distinción fundamental.
Nuestro paciente podría tener una descompensación de insuficiencia cardíaca. Incluso podría presentar simultáneamente otra enfermedad.
El problema no es haber considerado inicialmente la falla cardíaca.
El problema aparece cuando dejamos de reconsiderar nuestra hipótesis a pesar de encontrar información que debería hacernos cuestionarla.
En medicina de urgencias trabajamos con información incompleta y frecuentemente debemos actuar antes de tener certeza diagnóstica.
Pero existe una diferencia entre tener suficiente evidencia para tomar una decisión y dejar de buscar porque estamos convencidos de tener la razón.
«Podemos ser ciegos ante lo evidente y también ser ciegos ante nuestra propia ceguera».
— Daniel Kahneman, Thinking, Fast and Slow (2011).
¿Cómo funciona realmente nuestro razonamiento clínico?
Hasta ahora hemos hablado de tres sesgos que pueden influir en nuestras decisiones.
Pero hay algo que todavía no hemos discutido.
¿Cómo llegamos realmente a un diagnóstico?
¿Alguna vez has observado un electrocardiograma y reconocido una arritmia antes de terminar de analizar todas las derivaciones?
¿O has examinado un paciente y, antes de terminar la anamnesis, ya tienes una hipótesis diagnóstica?
¿Cómo es posible que nuestro cerebro llegue tan rápido a una conclusión?
Para intentar responder esta pregunta, imaginemos otro escenario.
Un segundo paciente: cuando el diagnóstico aparece en segundos
Un hombre de 64 años, con antecedentes de miocardiopatía, ingresa al servicio de urgencias por palpitaciones y deterioro del estado de conciencia.
Frecuencia cardíaca: 185 latidos por minuto.
Presión arterial: 78/45 mmHg.
En el monitor observas una taquicardia regular de complejo QRS ancho.
En cuestión de segundos piensas:
Taquicardia ventricular.
Pero ¿cómo llegaste a esa conclusión tan rápido?
¿Analizaste conscientemente todos los criterios electrocardiográficos?
¿Calculaste cada intervalo?
¿O reconociste un patrón que ya habías visto anteriormente?
Aquí aparece el pensamiento tipo 1.
¿Qué es el pensamiento tipo 1?
Es un procesamiento rápido, intuitivo y en gran medida automático, que permite generar hipótesis mediante el reconocimiento de patrones y la recuperación de conocimientos adquiridos previamente.
Cuando observamos una taquicardia regular de complejo ancho en un paciente con cardiopatía estructural, nuestro cerebro puede recuperar rápidamente una representación clínica compatible con taquicardia ventricular.
No necesariamente necesitamos reconstruir conscientemente todos los pasos que nos llevaron a esa hipótesis.
Pero entonces…
¿Significa que estamos tomando una decisión sin razonar?
No.
El reconocimiento de patrones también constituye una forma de razonamiento clínico.
Y, a medida que desarrollamos conocimiento y experiencia, podemos reconocer situaciones clínicas cada vez más complejas.
Ahora imaginemos que durante la evaluación nos preguntamos:
¿Es realmente una taquicardia ventricular?
¿Qué características electrocardiográficas respaldan esa posibilidad?
¿Qué otros diagnósticos podrían producir una taquicardia de complejo ancho?
¿Qué importancia tiene su compromiso hemodinámico?
Aquí podemos identificar elementos del pensamiento tipo 2.
¿Qué es el pensamiento tipo 2?
Es un procesamiento más deliberativo y analítico que utiliza conscientemente conocimientos, reglas y relaciones clínicas para resolver un problema.
En nuestro ejemplo, permite analizar las características electrocardiográficas, considerar diagnósticos alternativos e integrar la información clínica disponible.
Sin embargo, la evaluación analítica no debe retrasar las intervenciones urgentes que requiere un paciente hemodinámicamente inestable.
Y aquí aparece una pregunta fundamental:
¿Es mejor pensar lentamente que pensar rápido?
Durante años, una interpretación frecuente de la teoría del procesamiento dual ha sugerido que el sistema 1 genera errores debido a los sesgos cognitivos y que el sistema 2 permite corregirlos.
Pero ¿qué dice realmente la evidencia?
En 2025, Pelaccia y colaboradores publicaron en Academic Emergency Medicine una revisión sobre razonamiento diagnóstico y error cognitivo en urgencias.
Los autores cuestionaron esta interpretación y señalaron que los estudios disponibles no demuestran consistentemente que ralentizar el razonamiento mejore la precisión diagnóstica.
En algunos estudios, las hipótesis correctas surgieron rápidamente y disponer de más tiempo no produjo mejoras relevantes en la exactitud. [3]
Entonces…
¿Y si el problema no fuera la velocidad con la que pensamos?
Los autores proponen una interpretación en la que ambos procesos dependen del conocimiento clínico previamente adquirido y pueden trabajar de manera complementaria.
En este modelo, la calidad y organización del conocimiento recuperado de nuestra memoria son fundamentales para comprender la precisión del diagnóstico. [3]
Dicho de otra manera:
No basta con pensar rápido.
Tampoco basta con pensar despacio.
Necesitamos disponer del conocimiento adecuado para reconocer e interpretar correctamente lo que estamos viendo.
Entonces, ¿qué significa realmente convertirse en un experto?
Volvamos por un momento a la frase con la que comenzamos:
«Un experto es alguien que conoce algunos de los peores errores que pueden cometerse en su especialidad y sabe cómo evitarlos».
¿Será que convertirse en experto consiste simplemente en atender miles de pacientes?
¿O existe algo más?
La experiencia clínica contribuye al desarrollo de representaciones mentales cada vez más elaboradas de las enfermedades.
Nos permite reconocer patrones, identificar características discriminativas y recuperar conocimientos relevantes cuando enfrentamos situaciones familiares.
Pero atender pacientes, por sí solo, no garantiza que nuestro razonamiento mejore.
Necesitamos conocer qué ocurrió finalmente con nuestros pacientes, comparar presentaciones clínicas y recibir retroalimentación sobre nuestras decisiones.
Pelaccia y colaboradores destacan precisamente la exposición a casos variados, la práctica intercalada, la simulación y la retroalimentación específica como estrategias educativas para desarrollar conocimiento clínico y mejorar el razonamiento diagnóstico. [3]
Y aquí aparece una última pregunta.
¿Cuántas veces conocemos el diagnóstico definitivo de los pacientes que atendimos durante un turno?
Diagnosticamos, iniciamos tratamientos y decidimos hospitalizar o dar de alta.
Pero muchas veces nunca sabemos qué ocurrió después.
¿El diagnóstico era correcto?
¿Había algún hallazgo que pasamos por alto?
¿Existía información que podría haber cambiado nuestra decisión?
Quizás desarrollar experiencia no consista solamente en aprender a reconocer enfermedades.
Quizás también implique identificar aquellas situaciones en las que nuestro conocimiento es insuficiente y aprender de las decisiones que resultaron equivocadas.
Porque al final…
La experiencia no debería enseñarnos únicamente a tener más respuestas. También debería enseñarnos a hacernos mejores preguntas.
Dr. Onofre Casas Especialista medicina de urgencias/Referente simulación clínica
Dr. Julian Garavito Residente medicina de urgencias
- Ly DP, Shekelle PG, Song Z. Evidence for anchoring bias during physician decision-making. JAMA Intern Med. 2023;183(8):818-823. doi:10.1001/jamainternmed.2023.2366.
- Kunitomo K, Harada T, Watari T. Cognitive biases encountered by physicians in the emergency room. BMC Emerg Med. 2022;22:148. doi:10.1186/s12873-022-00708-3.
- Pelaccia T, Sherbino J, Wyer P, Norman G. Diagnostic reasoning and cognitive error in emergency medicine: implications for teaching and learning. Acad Emerg Med. 2025;32(3):320-326. doi:10.1111/acem.14968.
